Insulunoterapia

Introdução

No âmbito da disciplina de E.M.P.C, abordaremos sobre a “Insulina ou Insulinoterapia”. Insulinoterapia é o tratamento do diabetes mellitus através da administração exógena de insulina.

A insulina é um hormônio usado na medicina para tratar algumas formas de diabetes mellitus. Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 dependem de insulina exógena (geralmente administrado por via subcutânea) para a sua sobrevivência, pois o hormônio não é produzido por seu organismo. Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 são resistentes à insulina, têm a produção de insulina relativamente baixa, ou ambos; certos pacientes com diabetes tipo 2 podem eventualmente necessitar de insulina se outras medicações não conseguirem controlar os níveis de glicose no sangue de forma adequada.

CONCEITOS BÁSICOS

Quase toda insulina comercializada atualmente é conhecida como insulina humana. Desenvolvida por cientistas em laboratório, a partir da tecnologia de DNA recombinante, ela se assemelha muito com o hormônio produzido pelo pâncreas.

Hoje em dia, a insulina exógena também é encontrada com variados tipos de ação, de acordo com seu tempo de atuação no organismo.

A insulina usada por portadores de diabetes não pode ser tomada em pílulas ou cápsulas, pois os sucos digestivos presentes no estômago interferem em sua eficácia. Com o avanço das pesquisas na área, essa realidade talvez seja viável no futuro, mas, no momento, a única maneira de consumir insulina é injetando-a diretamente no tecido subcutâneo.

Embora haja outros métodos disponíveis, a maioria dos pacientes injeta a insulina com seringas ou canetas de insulina, instrumentos especialmente voltados ao tratamento.

TIPOS DE INSULINA

Unidades de insulina

A insulina identificada com U-100 significa que existem 100 unidades de insulina por mililitro de líquido no frasco.

Independentemente da insulina usada e do método de aplicação adotado, o paciente deve sempre respeitar o número de unidades prescrito pelo médico. O auxílio de um farmacêutico ou do próprio especialista que acompanha o paciente é fundamental para determinar a dosagem apropriada. 

Insulina basal e bolus

O pâncreas fabrica dois tipos de insulina: 

-         Gotas contínuas, conhecidas como insulina basal, que permanecem em níveis baixos no sangue o tempo todo 

-         Grandes quantidades de insulina, chamadas de bolus, que são liberadas quando há aumento de açúcar no sangue, geralmente após as refeições

As insulinas de ação rápida encontradas nas farmácias proporcionam ação semelhante à bolus, necessária após as refeições. Já as injeções de insulina de ação intermediária e lenta imitam o fornecimento basal natural do corpo.

Enquanto os portadores de diabetes tipo 1 precisam de um programa terapêutico que libere tanto a insulina basal quanto a bolus, o tratamento voltado ao diabetes tipo 2 é variável:

-         Alguns diabéticos tipo 2 só precisam de injeções de insulina basal, já que o pâncreas ainda fornece insulina necessária para as refeições. Nestes casos, uma aplicação diária, antes de dormir, costuma ser suficiente. 

-         Alguns diabéticos tipo 2 necessitam de insulina basal e bolus, com objetivo de controlar a glicemia em diferentes momentos do dia. 

-         Alguns diabéticos tipo 2 não precisam de injeções de insulina. Hipoglicemiantes orais aliados à alimentação saudável e prática regular de exercício físico conseguem chegar a um bom controle glicêmico.

Categorias e desempenhos das insulinas

As tabelas abaixo descrevem as características dos diferentes tipos de insulina existentes. Algumas definições rápidas para melhor compreensão são:

Início da ação: velocidade com que a insulina começa a trabalhar após a injeção

Pico: é a hora em que a insulina atinge o ponto máximo em termos de redução de glicemia

Duração: o tempo em que a insulina age no organismo

As informações contidas nos quadros a seguir referem-se somente à insulina humana U-100.
 Insulina de ação ultra-rápida

Insulina de ação rápida

Insulina de ação intermerdiária

Insulina de ação lenta

O programa de tratamento personalizado pode incluir mais de um tipo de insulina, usados em diferentes momentos do dia, na mesma hora, ou até na mesma injeção.

Atualmente, o mercado farmacêutico disponibiliza algumas opções pré-misturadas do hormônio:

Insulina pré-misturada

Se a mistura de insulina que o tratamento exige não estiver disponível como uma pré-mistura, o diabético precisará fazer a própria combinação, ajustando as doses de todas as insulinas.

PASSOS E TÉCNICAS PARA APLICAÇÃO DA INSULINA

-     Lave bem as mãos com água e sabão.

-     Junte todo o material que será necessário: seringa com agulha, frasco de insulina, algodão e álcool.

-     Confira o prazo de validade da insulina. Se estiver vencida, descarte.

-     Confira o aspecto da insulina. Observe se muda de cor ou se apresenta partículas boiando.

-     Misture a insulina fazendo movimentos circulares e suaves com o vidro para que haja uma homogeneização do seu conteúdo (para quem faz uso de insulina lenta e NPH).

-     Limpe a tampa do frasco com algodão molhado no álcool e espere secar.

-     Aspire cuidadosamente o medicamento até a quantidade prescrita.

-     Se você notar bolhas de ar na seringa, dê pequenas batidas no local para eliminá-las. Empurre suavemente o êmbolo e aspire a quantidade de insulina que faltar.

-     Passe outro algodão molhado com álcool no local da aplicação. Aguarde secar ou passe no local um algodão seco.

-     Segure a seringa com a mão dominante (direita se você for destro, esquerda se for canhoto) como se fosse um lápis.

-     Com a outra mão, faça uma prega na pele na região onde foi feita a limpeza e introduza a agulha com um movimento firme e rápido. Atenção: a agulha deve estar em ângulo de 90º com a pele.  Se você utilizar dispositivo em forma de caneta para aplicação ou agulhas menores (5mm), não precisa fazer a prega cutânea.

-     Puxe delicadamente o êmbolo da seringa um pouco para fora. Desta forma, você testa se atingiu algum vaso sanguíneo. Caso tenha atingido, você verá sangue na seringa, e deve retirar a agulha e recomeçar o processo, escolhendo um novo local para aplicação.

-     Injete a insulina pressionando delicada e lentamente o êmbolo até o final.

-     Conte até dez.

-     Retire a agulha suavemente.

-     Pressione o local com o algodão por alguns segundos.

-     Não faça massagem no local após a aplicação, pois isso acelera o processo de absorção da insulina.

A aplicação de insulina está associada a algumas complicações, principalmente nos pacientes que fazem uso diário deste hormônio. As complicações podem estar ligadas a vários fatores; é de suma importância que o profissional de enfermagem realize este acompanhamento de reações cutâneas no paciente, já que isto pode ser indício de que uma das etapas do processo de conservação, preparo e aplicação está falho.

Segundo Camata (2003), para a aplicação de insulina são imprescindíveis alguns cuidados como: a escolha de um instrumental adequado à quantidade de insulina, bem como ao estado físico do paciente, o domínio sobre a técnica de aplicação da insulina e os rodízios dos locais de aplicação na pele, entre outros. Davidson (2001) e Costa (1988) afirmam ser comum o portador de diabetes e usuário de insulinoterapia domiciliar apresentar complicações cutâneas ou reações como lipodistrofia insulínica, lipo-hipertrofia, nódulos endurecidos, equimose, ardência e prurido.

Segundo Navarro et al. (1995), as reações alérgicas durante a insulinoterapia geralmente ocasionam sintomas como rush, seguido de prurido e enduração. Os hematomas podem estar relacionados à técnica inadequada de aplicação ou à redução do número de células adiposas no local da aplicação. O aparecimento da hipertrofia está conexo à aplicação prolongada do hormônio insulínico em um mesmo local, resultando em sua absorção e controle glicêmico errático (MATHEUS e AHMED, 1999).

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES

- Reações Alérgicas: caracteriza-se por uma reação alérgica local em forma de vermelhidão, inchaço, sensibilidade e enduração ou círculo de dois a quatro centímetros, podendo aparecer no local uma a duas horas após a aplicação da injeção. Geralmente estas reações ocorrem no início da terapia.

- Reações Alérgicas Sistêmicas: são raras. Há uma reação cutânea local imediata que logo se espalha em forma de uma urticária generalizada. O tratamento é a dessensibilização, com pequenas doses de insulina administradas em quantidades gradualmente crescentes. Estas reações raras são ocasionalmente associadas a edema generalizado ou anafilaxia.

- Lipodistrofia de Insulina: refere-se a uma perturbação localizada do metabolismo de gorduras, sob a forma ou de lipoartrofia, ocorrendo no local das injeções de insulina. A lipoartrofia é a perda de gordura subcutânea e aparece como uma leve ou acentuada depressão da gordura subcutânea, a utilização da insulina humana quase que eliminou esta situação.

A lipohipertrofia é o desenvolvimento de massas fibrogordurosas no local da injeção e é causada pelo uso repetido de um local de injeção. Caso a insulina seja injetada em áreas como cicatrizes, a absorção pode ser retardada. Este é um dos motivos pelos quais é importante o rodízio dos locais de aplicação; o paciente deve evitar injetar insulina nestas áreas até que a hipertrofia desapareça.

- Resistências à Insulina: a maioria dos pacientes em uma época ou outra tem algum grau de resistência à insulina. Isto pode ocorrer por vários motivos, sendo o mais comum a obesidade, que pode ser superada pela perda de peso.

Segundo Brunner & Suddarth (1998), a resistência clínica à insulina foi definida como uma necessidade diária de insulina de 200 unidades ou mais. Na maioria dos pacientes diabéticos que recebem insulina desenvolvem-se imunoanticorpos que se ligam à insulina, diminuindo assim a insulina disponível para uso.

Todas as insulinas animais, bem como as humanas, em menor grau causam produção de anticorpos em seres humanos. O tratamento consiste em administrar uma preparação de insulina mais pura e, ocasionalmente, a prednisona pode ser necessária para bloquear a produção de anticorpos, isto pode ser seguido de uma redução gradual da produção de insulina. Portanto, os pacientes precisam se automonitorar quanto à hipoglicemia.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Para uma melhor e mais segura acção da insulina devem ter-se em conta alguns aspectos, geralmente ensinados pelo serviço médico ou de enfermagem aquando da introdução/iniciação da toma.

Estes cuidados são fundamentais para garantir que a absorção e acção da insulina é a melhor possível, evitando assim Hipos, Hiper, descontrolo dos valores de glicemia, cetoacidose ou outra

1º - Não deve massajar a zona do corpo em que vai administrar, pois pode estar a promover um aumento do fluxo sanguíneo nessa zona e assim permitir uma absorção mais rápida que o desejável, podendo provocar uma hipo e ou, descontrolo de valores
À semelhança, deve evitar administrar numa zona que tenha sido ou vá ser imediatamente trabalhada numa actividade desportiva

2º - Deve aplicar numa zona tipo abdómen, pois terá uma absorção mais rápida que numa coxa ou num braço.

3º - A insulina a uso deve estar à temp. ambiente (abaixo de 25ºc)
A insulina de reserva deve ser conservada no frigorífico, mas retirada pelo menos meia hora antes do seu uso, caso contrário a sua acção será mais lenta que o desejável.
Não deve trazer a caneta de insulina num bolso da sua roupa pois a temperatura será superior ao indicado, podendo a essa temperatura, ter uma absorção mais rápida que o desejável.
Não deve ter a temperatura da sua pele mais elevada (após exposição solar demorada na zona de aplicação- quando está na praia-, frente à lareira, aquecedores ou AC mtº quente etc), pois pode aumentar a absorção e acção da insulina, mais do que o desejável.

4º - Não deve limpar a zona de aplicação com álcool antes da colheita de valor de glicemia, mas sim lavar em água corrente (pois já foi verificado que havendo açúcar no dedo de colheita, este não é totalmente removido com álcool; já com água corrente este é arrastado)
Deve ter a zona de aplicação limpa/lavada (cuidado se esteve a mexer em algum alimento com açúcar/doce/fruta anteriormente por razões várias como reparação de uma hipo ou simplesmente porque esteve a confeccionar uma sobremesa ou a descascar uma peça de fruta! Uma leitura incorreta pode levar à toma de uma dose desnecessária de insulina a qual pode provocar uma hipo e posteriormente uma hiper e um descontrolo

5º - A insulina bifásica/de mistura, por ser turva deve ser homogeneizada antes da utilização. Deve deve ser agitada de forma específica e não como um sumo de garrafa, um termómetro de mercúrio ou como uma lata de tinta em spray!!A cápsula deve ser virada lentamente para um lado e para o outro à contagem do segundo, contando entre 10 a 20 segundos.

6º - A espessura da agulha deve ser tida em conta:

-     5mm (criança ou indivíduo bastante magro)

-     8mm (indivíduo com peso não excessivo, sem gordura excessiva no abdómen ou coxa)

-     12 mm (indivíduos obesos/com excesso de gordura localizada no abdómen ou coxas)

-     Se for uma criança ou indivíduo magro e usar uma agulha de 8 ou 12 fará aplicações com absorção mais rápida da insulina que o desejável, podendo sofrer uma hipo

-     Se for obeso e usar uma de 5 a absorção será mais lenta, podendo sofrer de "hipers" ou descontrolo de valores com eventual manutenção de uma HBA1c alta devido ao facto de estar a fazer uma picada intradérmica em vez de subcutânea como seria o indicado

7º - A aplicação deve ser realizada com a caneta/agulha num ângulo de 90º com a pele do local de aplicação, com a agulha inserida na zona de aplicação (portanto a picada deve ser feita de forma a introduzir agulha no corpo, não devendo esta, estar visivel). Após a descarga de insulina deve contar 20 segundos antes de retirar a agulha, para evitar perdas de insulina, garantindo que todas as doses selecionadas foram aplicadas e absorvidas.

8º - Deve ir realizando uma rotação dos locais de aplicação, com um espaçamento de 3cm (3 dedos) entre locais, para evitar lipohipertrofias (nódulos de insulina no abdomens que começam a impedir uma absorção adequada, descontrolando os valores, podendo estes subir sem aparente explicação). Se verificar presença de nódulos, faça a rotação e pique noutro local.

9º - Deve ter a certeza que entendeu todos os ensinamentos que lhe foram transmitidos pela equipa. Se acha complicado, não entende ou não consegue fixar todas as informações peça que lhas passem por escrito, peça para trazer um familiar consigo que possa aprender também com a equipa e ajudá-lo em casa, peça que lhe vão lembrando e ou ensinando aos poucos a cada consulta..Não peça a nenhum amigo ou familiar que lhe administre a insulina se ele não souber como se administra insulina (incluo aqui o conhecimento de todo o processo, das doses adequadas a si, etc)

10º - Deve verificar ou solicitar verificação do funcionamento/estado de conservação da caneta, podendo "cheirá-la" para se aperceber de alguma fuga de insulina devido a fissuras geradas por queda ou uso inadequado.

Algum destes aspectos não devidamente seguidos podem originar (a curto ou médio prazo) hipoglicemias, hiperglicemias, descontrolo dos valores de glicemia e HbA1c (elevados sem explicação), cetoacidose diabética, etc.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

A insulina ajuda a levar o açúcar no seu sangue para outras partes do seu corpo.

-        Diabetes afeta a forma como o seu corpo faz ou usa insulina.

-        Diabetes pode torná-lo difícil de controlar a quantidade de açúcar no seu sangue.

Existem diferentes tipos de insulina que as pessoas com diabetes podem usar todos os dias para ajudá-los a permanecer saudável.

Diabetes pode causar um ataque cardíaco, derrame, cegueira, doença renal, danos nos nervos e outros problemas de saúde graves. É por isso que é tão importante para você começar o tratamento para o diabetes. O tratamento pode ajudar a prevenir ou retardar alguns desses problemas de saúde graves.

Exercício, comer uma dieta equilibrada e tomar seus medicamentos de diabetes. Você pode controlar.

Conselhos de segurança sobre insulina

-        Nunca beba insulina.

-        Não compartilhe agulhas de insulina, canetas ou cartuchos com mais ninguém.

-        Converse com seu médico antes de alterar ou parar de utilizar a insulina.

-        Não injetar a insulina no mesmo local exato toda vez.

-        Jogue fora as agulhas em um recipiente rígido, que pode ser fechado como uma garrafa de detergente.

-        Verifique a data de validade da insulina antes de usá-lo.

-        Faça um plano sobre como lidar com a sua insulina quando você viajar e durante uma emergência.

Conclusão

Depois de termos feito uma pesquisa deste trabalho com o tema acima mencionado, chegamos à conclusão que a Insulina é a hormona responsável pela redução da glicemia (taxa de glicose no sangue), ao promover o ingresso de glicose nas células. Esta é também essencial no consumo de carboidratos, na síntese de proteínas e no armazenamento de lipídios (gorduras).

Considerações finais

Insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, que permite a entrada de glicose nas células para ser transformada em energia. Pessoas com diabetes podem precisar de injeções de insulina por diferentes motivos: não produzirem insulina suficiente, não conseguirem usá-la adequadamente ou ambos os casos. Ela é como uma chave que abre as fechaduras das células do corpo, para que a glicose (açúcar no sangue) entre e seja usada para gerar energia. Ou seja, o hormônio ajuda a glicose a entrar nas células do corpo.

As injeções de insulina têm percorrido um longo trajeto, desde que passaram a ser usadas no tratamento do diabetes, em 1920. Hoje em dia, além de diferentes tipos de insulina para atender as necessidades de cada usuário, há inúmeras maneiras de injetar o hormônio. Na prática, o processo de aplicação tornou-se fácil e praticamente indolor, graças às inovações vistas em agulhas para seringas e canetas da BD.

Quando o organismo deixa de produzir insulina em quantidade suficiente ou não consegue usar efetivamente o hormônio que produz, o uso de insulina exógena pode entrar em cena como parte do tratamento. Além de diferentes tipos de insulina, a prescrição médica inclui horários e dosagens específicas a cada paciente.

Insulina ajuda glicose a entrar nas células do corpo

Se a glicose não consegue entrar nas células, acumula-se na corrente sanguínea. Quando não tratada, a glicemia alta causa complicações a longo prazo.

Além disso, quando o açúcar no sangue atinge um certo nível, os rins tentam se livrar dele por meio da urina, fazendo com que o indivíduo precise urinar com mais frequência. A micção frequente causa sintomas como cansaço, sede e fome excessivas, levando à consequente perda de peso.

A glicose proveniente dos alimentos não é a única fonte de energia do nosso organismo. O corpo também recebe energia de um tipo de açúcar complexo chamado glicogênio, armazenado no fígado e nos músculos. O fígado converte o glicogênio em glicose e a libera na corrente sanguínea quando a pessoa está sob estresse ou com muita fome. Quando há insulina suficiente, os músculos aproveitam o glicogênio para gerar energia sem liberá-lo diretamente no sangue.

No diabetes tipo 2, o fígado libera muita glicose, especialmente durante a noite, resultando em níveis elevados de açúcar no sangue pela manhã. As injeções de insulina ajudam a reduzir a quantidade de glicose liberada pelo fígado durante a noite, trazendo-a às taxas adequadas.  

Insulina ajuda na construção dos músculos

Quando um indivíduo sem diabetes fica doente, ferido ou se recupera de alguma cirurgia, a insulina exerce o papel de colaboradora na recuperação, trazendo aminoácidos (blocos que constroem as proteínas musculares) para os músculos. Os aminoácidos reparam os danos musculares e ajudam os músculos a recuperar tamanho e força. Se não há insulina suficiente no corpo quando os músculos são feridos, os aminoácidos não conseguem realizar seu trabalho, tornando os músculos fracos demais.

Referências Bibliográficas

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-         Karter AJ, Subramanian U, Saha C, Crosson JC, Parker MM, Swain BE, et al. Barriers to insulin initiation. Diabetes Care 2010;33:733-735.